Fraudes à l’Assurance maladie : un bilan 2023 qui ne demande qu’à s’étoffer

Il y a quelques jours l’Assurance maladie publiait un bilan de sa lutte contre les fraudes en 2023. L’objectif initial de détection et blocage de 380 M€ de fraudes a été dépassé et l’Assurance maladie fait un état des lieux des principales structures et professionnels d’où émanent de nombreuses fraudes. Elle met également l’accent sur son bilan répressif qui évolue du fait d’une réorganisation interne qui permet d’allouer plus de moyens à cette lutte.

L’Assurance maladie indique d’emblée que l’objectif de détecter et stopper 380 M€ de fraudes est pulvérisé en 2023 avec un montant total qui atteint 466,6 M€. Sur les 4 prochaines années, l’objectif global est établi à 2,4 Md€. Quand on sait que la dernière estimation des fraudes à l’Assurance maladie tourne plutôt autour de 4 Md€ par an, on comprend qu’il y a encore beaucoup de chemin à faire.

Les profils auteurs de fraudes à l’Assurance maladie

Le bilan publié par l’Assurance maladie montre que les assurés sont à 54% à l’origine des fraudes détectées et stoppées en 2023. Mais leurs fraudes ne représentent que 19,5% de la somme globalement récupérée. Inversement, les offreurs de soins et de services (dont font partie les professionnels de santé) ne représentent que 25,9% des fraudes mais cela équivaut à 70,7% du montant total des sommes détectées et bloquées. Parmi les professionnels de santé, ceux qui pèsent le plus lourd dans la fraude en 2023 sont les pharmaciens (60 M€) suivis des centres de santé (58 M€) et des infirmiers (50 M€).

Le document indique que le changement de braquet dans les contentieux ouverts par l’Assurance maladie commence à porter ses fruits. Une nouvelle stratégie appliquée mi-2023 vise effectivement à sanctionner plus vite les fraudeurs. Ainsi plus de 10 500 contentieux ont été ouverts en 2022 alors que nous n’en comptions que 8 800 en 2022. Parmi ces suites on remarque que le nombre d’actions pénales s’établit à près de 4 000 (contre 2 944 en 2022) et que le nombre de pénalités financière est porté à près de 3 400 (contre 2 648 en 2022).

Les audioprothésistes et centres de santé dans l’œil du cyclone

Avec l’arrivée du 100% santé (ou Rac0) sur les prothèses auditives les cas de fraude émanant de professionnels de l’audioprothèse ont augmenté. L’Assurance maladie note que le nombre de patients s’équipant annuellement en prothèses auditives a augmenté de 72% entre 2019 et 2023. Dans ce contexte, le secteur est scruté de près et fait l’objet, d’une part, de mesures d’informations adressées aussi bien aux patients qu’aux professionnels ; d’autre part, de mesures plus répressives. En 2023, les audioprothésistes sont tout de même à l’origine de 21 M€ de fraudes détectées et stoppées. La politique de l’Assurance maladie ne devrait pas se relâcher sur le sujet.

Le constat est relativement identique sur les 2 500 centres de santé implantés en France. Ceux-ci sont à l’origine de 58,1 M€ de fraudes détectées et bloquées en 2023. Les équipes de l’Assurance maladie ont été fortement mobilisées sur ce sujet car seulement 7 M€ avaient été détectés en 2023. L’une des sanctions phares désormais appliquée est le déconventionnement des centres fraudeurs : 21 centres ont fait l’objet d’une telle sanction en 2023.

L’année 2024 devrait conduire à la détection de davantage de fraudes si l’on en croit le communiqué. De nouvelles équipes dédiées sont créées au niveau national pour cela.

La pression demeure maintenue sur les assurés auteurs de fraudes

Les fraudes réalisées par les assurés restent évidemment dans le giron de l’Assurance maladie. Ceux-ci étaient à l’origine de 91 M€ détectés et stoppés en 2023. Le poste le plus coûteux est celui des rentes, indemnités journalières et pensions d’invalidité pour 38,7 M€ détectés. Les indemnités journalières versées dans le cadre d’un arrêt de travail représentent à elles-seules 17 M€. L’Assurance maladie ne se contente pas de réclamer le remboursement de ces montant, elle inflige aussi des pénalités financières : 3,7 M€ en 2023.

Les faux arrêts de travail représentent aussi un préjudice financier important avec 7,7 M€ détectés en 2023. Ces faux arrêtés seraient mieux détectés par l’Assurance maladie directement dans ses bases de données. Un projet de lutte contre le trafic de faux arrêts de travail est en cours de déploiement pour aider à cela.

Retrouvez les informations complètes diffusées par l’Assurance maladie ci-dessous :

2024-03-28-DP-LCF

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