La réforme de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) entre en vigueur dès aujourd’hui. Cette réforme qui simplifie l’ACS est également liée à la généralisation du tiers payant contre laquelle les médecins se mobilisent : en effet le tiers payant est aussi généralisé dès ce jour aux bénéficiaires de l’ACS.
Le Gouvernement simplifie l’ACS
L’aide au paiement d’une complémentaire santé est une aide réservée aux personnes dont les ressources sont légèrement supérieures au plafond d’attribution de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c). L’ACS permet à son bénéficiaire d’avoir une aide financière pour payer son contrat de complémentaire santé.
Le montant de l’aide varie de 100 euros pour les moins de 16 ans à 550 euros pour les personnes de 60 ans et plus.
Des offres de complémentaire santé spécifiques ont été retenues. Les bénéficiaires de l’ACS ne peuvent utiliser leur aide que sur l’un de ces contrats, dont la sélection a soulevé bien des questions. Cette réduction des offres retenues est un élément de simplification mais la procédure de sélection demeure opaque.
Cette simplification a également pour objectif de faire connaître cette aide afin que les potentiels bénéficiaires puissent demander à la recevoir. En
L’ouverture du tiers payant aux bénéficiaires de l’ACS
Dès aujourd’hui, mercredi 1er juillet 2015, les personnes qui touchent l’ACS bénéficient aussi du tiers payant.
Cette mise en place rapide du tiers payant généralisé pour les personnes les moins aisées est issue de la volonté de la ministre Marisol Touraine d’agir vite.
Ainsi, le décret et l’arrêté relatifs aux modalités de mise en œuvre du tiers payant pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ont été publiés au Journal officiel le mardi 30 juin 2015 pour entrer en vigueur le lendemain. Le décret précise d’abord les conditions à remplir pour qu’un assuré puisse bénéficier du tiers payant : il doit présenter sa carte d’assurance maladie ou bien une attestation de droit délivrée par l’organisme qui lui sert les prestations de base de l’assurance maladie. Dès lors que l’organisme qui verse au bénéficiaire des soins les prestations complémentaires est différent de l’organisme qui lui sert les prestations de base, le tiers payant est mis en œuvre. Il est possible de déroger aux modalités du tiers payant prévues par le décret. En effet, les professionnels et les établissements de santé peuvent conclure des conventions avec les organismes d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire afin de prévoir des règles spécifiques à l’application du tiers payant.
Des modalités précises prévues par le décret
Le tiers payant pour les actes des professionnels de santé
Le décret permet au professionnel de santé d’avoir un interlocuteur unique. Pour cela, il prévoit trois étapes à l’application du tiers payant pour les actes et prestations dispensés par les professionnels de santé aux bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-c.
D’abord, le professionnel ou l’établissement de santé doit transmettre à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie, les documents permettant la constatation des soins et conditionnant l’ouverture du droit au remboursement. Il s’agit de la feuille de soins ou de la transmission électronique automatique des informations par l’usage de la carte vitale.
Ensuite, l’organisme servant les prestations du régime de base de l’assurance maladie paie au professionnel ou à l’établissement de santé la totalité des sommes prises en charge par le régime de base et par l’organisme assureur complémentaire. Il adresse alors au professionnel ou à l’établissement de santé un relevé des prestations commun à l’organisme servant les prestations du régime de base et à l’organisme d’assurance maladie complémentaire. Les professionnels ou les établissements seront donc payés par l’assurance maladie directement, sans avoir à contacter l’organisme de complémentaire santé.
Enfin, les échanges d’informations entre les organismes servant les prestations du régime de base de l’assurance maladie et les organismes assureurs complémentaires sont effectuées par voie électronique.
Les organismes d’assurance complémentaire disposent alors de 5 jours, à compter de la date de facturation par l’assurance maladie obligatoire, pour s’acquitter de la somme due.
Le tiers payant pour les autres actes
Le texte prévoit également deux autres modalités alternatives d’application du tiers payant pour les actes qui n’entrent pas dans la première catégorie.
Soit l’établissement de santé adresse une demande de paiement par voie électronique à sa caisse pivot qui la transmet immédiatement à l’organisme servant les prestations du régime de base de l’assurance maladie au bénéficiaire des soins. Une fois le paiement effectué, y compris les prestations complémentaires, l’organisme doit alors envoyer à l’établissement de santé un relevé des prestations servies par l’organisme assureur complémentaire.
Soit l’établissement de santé contacte directement l’organisme assureur complémentaire pour obtenir le paiement des soins. Ce dernier doit alors se charger, sous sa propre responsabilité, du paiement des prestations directement auprès de l’établissement. L’organisme assureur complémentaire doit également fournir à l’établissement un relevé des prestations prises en charge.
Il ressort de la deuxième option que le tiers payant pourra faire peser sur les organismes assureurs complémentaires de nouvelles responsabilités.
Les organismes assureurs complémentaires auront également l’obligation de transmettre à l’assurance maladie obligatoire, sous 48 heures, chaque nouvelle adhésion, souscription, renouvellement ou résiliation d’un contrat sélectionné par un bénéficiaire de l’ACS ou de la CMU-c.
L’encadrement strict de la procédure du tiers payant
S’agissant des relevés de prestations qui doivent être transmis, l’arrêté du 29 juillet 2015 en précise le contenu.
Ils doivent mentionner le montant total versé, les coordonnées bancaires du destinataire du virement, la date de mandatement, l’identifiant de l’organisme payeur, les coordonnées de l’organisme servant les prestations du régime de base pour toute demande d’information ou réclamation, et pour chaque facture : le nom d’usage et le prénom du bénéficiaire des soins et, le cas échéant, son numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques ; si le bénéficiaire des soins n’est pas l’assuré, le nom et le prénom d’usage de l’assuré et son numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques ; la date des soins ; la nature de la prestation, le montant total et le montant remboursé pour la part de base et la part complémentaire ; le numéro de facture, lorsqu’il a été émis par le professionnel ou l’établissement de santé ; les références du décompte ; les coordonnées de l’organisme servant les prestations complémentaires.
Enfin, le décret prévoit des délais de paiement précis : 7 jours à compter de la date de l’accusé de réception, en cas d’utilisation d’une feuille de soins électronique ; ou 21 jours à compter de la date d’envoi par le professionnel ou l’établissement de santé, en cas d’utilisation d’une feuille de soins sur support papier. En règle générale, les professionnels de santé devraient donc avoir à patienter 7 jours maximum avant d’être payés : c’est au sujet du respect de ce délai de paiement que les craintes des professionnels demeurent les plus importantes.
