L’Assurance maladie vient de publier son bilan de lutte contre la fraude pour l’année 2018. Le document indique d’emblée le montant des préjudices détectés et stoppés : 261,2 M€.
Evolution de la lutte contre la fraude à la sécurité sociale entre 2014 et 2018
Le communiqué signale que près de 2,4 Mds€ qui ont été détectés entre 2005 et 2018. A chaque fois, les fraudeurs sont stoppés et sanctionnés. Pourquoi 2005 ? Parce que c’est à partir de cette année que l’Assurance maladie a installé son pilotage national de la lutte contre la fraude.
La lutte contre la fraude à la Sécurité sociale serait de plus en plus efficace
La lutte contre la fraude à la Sécurité sociale avait permis de stopper 744 M€ entre 2009 et 2013, puis 1,2 Mds€ entre 2014 et 2018. Cette augmentation de plus de 50% des fraudes arrêtées est un signe que les techniques de détection des fraudes sont mieux développées et maîtrisées par le personnel de l’Assurance maladie.
Effectivement détecter une fraude peut être difficile. Elle peut résulter de plusieurs facteurs qui sont plus ou moins difficiles à détecter et contrôler. Le premier critère vérifié est le critère de résidence pour bénéficier de la Puma : en 2018 ce critère a permis d’identifier 1 149 077 assurés qui ne remplissaient pas ce critère. Puis ce sont finalement 323 756 personnes qui n’ont pas pu justifier de leur critère de résidence.
Le deuxième critère est la condition de ressources. L’Assurance maladie vérifie que les bénéficiaires de droits remplissent bien les conditions de ressources qui y sont liés. Elle doit alors vérifier les revenues de tous types, ainsi que la composition du foyer. Sur ce point, aucune donnée chiffrée n’est délivrée par le communiqué.
Le troisième critère est celui du contrôle des paiements. Chaque demande de remboursement est systématiquement vérifiée par l’Assurance maladie. Chaque facturation frais de santé passe par une première série de contrôles automatisés : cela permet de rejeter 13 millions de factures non conformes chaque année. Puis un second contrôle est mis en oeuvre avec les contrôles spécifiques sur la cohérence des informations de facturation. D’après l’Assurance maladie, ces deux contrôles auraient permis d’économiser 230 M€ d’indus en 2018.
L’exemple de la lutte contre la fraude : le trafic de Subutex
Pour illustre le travail de lutte contre la fraude à la Sécurité sociale, le communiqué présente le cas d’un trafic de Subutex. Un total de 165 assurés a été détecté entre 2016 et 2018 : ces assurés répartis dans 31 départements consultaient de nombreux médecins et achetaient du Subutex en grande quantité dans plusieurs pharmacies. Un déterminant commun reliait tous ces assurés : le médicament leur était prescrit puis délivré en dehors de leur département de résidence.
L’Assurance maladie a rapidement soupçonné un trafic organisé. Un travail commun avec la douane suédoise a permis d’interpeller 5 trafiquants et 9 médecins. Les médicaments étaient destinés aux pays de l’Est.
