La circulaire de la direction de la sécurité sociale sur les contrats responsables était très attendue. De nombreux problèmes d’application restaient en effet irrésolus à la lecture des textes réglementaires. Le texte daté du 30 janvier permet de dissiper certaines difficultés. Le voici in extenso:
On notera d’emblée les points les plus importants du texte.
La question des frais d’optique
La circulaire rappelle les différentes dispositions sur les remboursements de la médecine de ville. Le point le plus sensible touche évidemment aux remboursements des frais d’optique, dont la circulaire explore plusieurs aspects. On notera en particulier que la circulaire considère que les plafonds de remboursement s’étalent sur deux années réelles. Une première dépense qui n’aurait pas saturé le plafond ouver donc droit à une intervention supplémentaire dans la période des deux ans, dans la limite du reste à dépenser pour atteindre le plafond.
La question des frais d’hospitalisation
La circulaire précise que l’obligation de prise en charge intégrale des frais d’hospitalisation ne couvre pas le forfait journalier des établissements médico-sociaux et des établissements d’hébergement de personnes âgées.
La circulaire exclut par ailleurs des périodes de carence dans ces garanties.
La question des dépassements d’honoraires
La circulaire précise les conditions dans lesquelles un contrat peut rembourser des dépassements d’honoraires facturés par un médecin non adhérant aux contrats d’accès aux soins prévus par l’avenant n°8 de la convention nationale médicale. Les dépenses au-dessus du tarif de responsabilité liées à une entente directe avec un stomatologue ne sont pas considérées comme des dépassements d’honoraires.
La question des contrats individuels
La circulaire rappelle que les contrats individuels dont l’échéance principale est antérieure au 1er avril 2015 bénéficient d’une période transitoire jusqu’à leur prochain renouvellement.
La question des contrats collectifs
La circulaire décortique les différents cas d’application ou de non-application de la période transitoire (jusqu’au 31 décembre 2017). Dans la pratique, tous les contrats collectifs conclus avant la parution du décret, le 19 novembre 2014, bénéficient de la période transitoire et pourront donc ne pas intégrer les dispositions du décret jusqu’au 1er janvier 2018. La circulaire examine minutieusement les différents cas divergents, notamment lorsque l’accord de branche existant a fait l’objet d’une modification après le 19 novembre 2014, mais avec une date d’effet antérieure au 1er avril 2015.
Les professionnels qui seraient concernés par ce cas précis liront les dispositions avec attention. Elles examinent notamment le cas des contrats complexes (prévoyance et santé, dont un seul des deux champs serait modifié), et le cas des contrats ne faisant pas l’objet de modifications substantielles (notamment en cas d’indexation automatique des cotisations).
La question des contrats multiples
Les contrats multiples sont ceux qui disposent d’un socle et d’options qualifiées de surcomplémentaire. La circulaire règle une bonne fois pour toutes la question qui avait un temps traversé l’esprit de certains assureurs, portant sur la possibilité de bénéficier d’avantages fiscaux pour le socle avec des options qui ne seraient pas responsables. La circulaire précise clairement qu’un contrat s’examine dans son ensemble, et que des options non responsables entraînent la requalification de l’ensemble du contrat en “non-responsable”.
BI&T aura l’occasion de revenir sur ces questions dans les jours à venir.
