Le réseau de soins Kalixia (créé par Malakoff Humanis et le groupe VYV) met en avant ses résultats en matière de lutte contre la fraude en optique et en dentaire dans un récent communiqué. Selon le document, les contrôles automatisés mis en place dans les logiciels de tiers payant permettent de réduire drastiquement la survenance des fraudes. Ce sujet est vraiment central à l’heure où le gouvernement est à la recherche de la moindre poche d’économies pour son budget 2026.
Le réseau Kalixia explique que le contrôle tarifaire embarqué dans les logiciels de tiers payant a réduit de 60% le risque de fraude en optique par rapport aux remboursements effectués hors réseau. Comment cela fonctionne-t-il ? Le système vérifie directement la cohérence des demandes de prises en charge, le contenu des partenariats signés avec les professionnels concernés et les critères de prise en charge. Ce n’est qu’une fois ces vérifications effectuées que la demande de remboursement est validée.
Concrètement dans le cas d’un remboursement dentaire, le panier choisi sera analysé systématiquement tout comme les critères liés notamment au nombre de remboursements possibles dans l’année ou à l’âge de l’assuré. D’après Kalixia cette systématisation du contrôle grâce au tiers-payant permet non seulement de réduire le risque de fraude, mais il réduit aussi le risque d’erreurs humaines de saisies de données par les partenaires.
Enfin, au-delà de ce contrôle automatique, des vérifications manuelles sont faites sur 5% des dossiers. Ces études sont faites par le service qualité de Kalixia lorsqu’une alerte est donnée selon une grille de points de vigilance strictement définie.
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