Face aux hésitations qu’Emmanuel Macron a exprimées devant le congrès mutualiste à Montpellier, je propose aujourd’hui quelques idées disruptives pour réformer l’assurance maladie. Vos réactions sont les bienvenues!
Dans la perspective d’une modernisation à court et moyen terme de la branche maladie de la sécurité sociale, la présente note récapitule quelques pistes disruptives sans avoir, bien entendu, la prétention d’en fixer en détail tous les aspects. Son objectif est plutôt d’éclairer les leviers ou les marges possibles de manœuvre dont dispose le pouvoir exécutif pour y instiller à la fois plus de solidarité et plus de « responsabilité » individuelle.
Des analyses thématiques point par point sont nécessaires pour préciser les possibilités plus techniques ouvertes par chacun des chapitres de ce document.
Un rapide diagnostic des faiblesses de la branche maladie
On ne reviendra pas ici sur les difficultés financières récurrentes de la branche maladie de la sécurité sociale, qu’il s’agisse du régime de base ou des régimes spéciaux. Ces difficultés, largement liées à une augmentation plus rapide des coûts de la santé (notamment du fait du vieillissement de la population) que du coût des autres biens, donnent lieu à la fois à des débats nourris et (paradoxalement) à un constat larvé d’impuissance face aux solutions à mettre en œuvre pour les surmonter. La conviction qu’il existerait une recette simple et rapide pour « raboter » ces coûts constitue bien entendu un leurre.
Se pose néanmoins la question de l’optimisation de notre système d’assurance maladie et de la consommation de soins et de biens médicaux en France (CSBM). Celle-ci figure parmi les plus élevées du monde industrialisé, mais tout laisse à penser que son rendement est insuffisant :
- De nombreux restes à charge subsistent, y compris sur les soins plus lourds catégorisés en affections de longue durée (ALD). Les chiffres abondent sur ce sujet, parfois contradictoires ou sensiblement différents. Une étude de l’IRDES[1] de 2016 a permis de montrer que des patients victimes d’une affection longue durée pouvaient rester débiteurs de restes à charge de plusieurs centaines d’euros par an. Ce constat est à rapprocher des remboursements souvent très protecteurs pour des risques plus légers ou pour des risques, comme l’optique, relevant moins de la maladie que du vieillissement certain.
- Le système de protection est largement déresponsabilisant pour les assurés sociaux, dans la mesure où il repose essentiellement sur un transfert du risque vers des assureurs externes dont la capacité à prévenir ou à « mitiger » la sinistralité est faible. C’est particulièrement le cas pour l’assurance maladie qui se fonde, à quelques exceptions près, sur un principe de tarification unique et universelle, sans tenir compte des comportements individuels. Le cas de l’addiction au tabac est l’un des seuls qui échappe à cette règle.
- Au demeurant, l’assurance maladie, en tant qu’opérateur public légalement obligatoire, dispense les assurés de toute forme de liberté de choix. La mise en place d’un service public hospitalier par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016[2] a renforcé cette tendance à l’étatisation complète de la prise en charge de la maladie, par une marginalisation progressive des acteurs privés du système.
- Les « déperditions » de l’assurance-maladie sont par ailleurs nombreuses. Les scandales sanitaires qui ont défrayé l’actualité ces dernières années (Mediator, etc.) et la forte conflictualité de l’hôpital public constituent des illustrations parmi d’autres des déficiences de l’assurance maladie ou de ses effets pervers sur les gestionnaires du système qu’elle finance. La possibilité existe de la rendre plus compétitive ou plus performante.
Pour corriger ces défauts, les pistes sont parfois rendues ardues par des problématiques autant politiques que techniques. En particulier, l’arbitrage assurantiel entre la protection contre les affections longue durée et contre les maladies bénignes s’est transformé en sujet public urticant.
Les stratégies d’endiguement des frais de santé en Europe
La France n’est évidemment pas le seul pays industrialisé confronté au défi de la croissance rapide des dépenses de santé. L’expérience montre que d’autres pays confrontés à des enjeux comparables sont parvenus à améliorer la performance de leur assurance collective contre la maladie en acceptant des innovations, notamment dans la gouvernance de leur système ou dans sa structure.
Le cas de l’Allemagne
Une loi de 1992 a introduit la concurrence entre les caisses primaires d’assurance maladie, non sans procéder au regroupement de certaines d’entre elles. 3 millions d’Allemands ont changé de caisse de rattachement en quelques années. En outre, la loi a favorisé l’intégration de critères de qualité dans la concurrence entre caisses, au-delà du seul tarif de cotisations.
On notera également que la commission Rurüp avait alors ouvert un débat sur une modification en profondeur du financement de l’assurance maladie, hésitant entre une cotisation proportionnelle à l’ensemble des revenus et une cotisation forfaitaire par tête.
Ces réformes ont eu d’importantes conséquences sur la compréhension juridique et sociale du modèle bismarckien bien connu des Français. L’arrêt désormais célèbre de la CJUE « BKK » du 3 octobre 2013[3] a ainsi appliqué aux caisses primaires allemandes les règles de concurrence applicables aux entreprises privées. Cette décision couronnait un glissement progressif vers un statut concurrentiel des caisses primaires constitutives de la sécurité sociale allemande.
Ces dispositions s’appliquent à l’assurance maladie « légale »[4], c’est-à-dire obligatoire pour tous les salariés sous un certain plafond de salaires. Elles s’ajoutent à la liberté en vigueur pour les non-assujettis.
Ces mécanismes ont concouru à un retour des comptes de l’assurance maladie à l’équilibre financier dès les années 2000.
L’introduction d’une forte concurrence entre acteurs publics ou semi-publics du système, notamment entre caisses d’entreprise et caisses de branche constitue probablement l’une des originalités les plus fortes de la réforme allemande de l’assurance maladie. Elle heurte de front la logique territoriale des CPAM, en France, directement héritée de Vichy et de la loi de 1941. Rappelons qu’en son temps l’État français avait recouru à une immatriculation territoriale dans des caisses territoriales pour limiter les désordres dans l’état-civil et dans les affiliations aux régimes professionnels antérieurs dus à l’exode et à la guerre.
Le cas de la Grande-Bretagne
Emblématique parce que son système de santé « beveridgien » a poussé jusqu’au bout la logique publique et monopolistique française, la Grande-Bretagne a consenti à plusieurs réformes, sous Margaret Thatcher et sous Tony Blair, pour introduire des éléments de concurrence dans le National Health Service. Il n’est pas sûr que ces réformes aient suffi à assurer une qualité des soins à la hauteur des attentes exprimées par les patients, mais il est acquis que la situation serait pire sans ces importantes décisions.
En particulier, la mise en place de « Primary Care Trusts » sous Tony Blair a visé à rééquilibrer les termes de la négociation entre acteurs locaux de la santé et hôpitaux. Sans remettre en cause le caractère universel du système, la réforme visait donc à morceler les tarifs autour d’une logique dont les médecins de ville étaient les principaux promoteurs. Cette logique approfondissait une première approche développée en 1981 par Margaret Thatcher.
Danemark, Suède, Finlande
Ces trois pays du Nord ont, au cours des années 90 et 2000, tous tenté de mettre en place des logiques de concurrence au cœur de leurs systèmes de santé. Sans toucher au caractère public des acteurs à l’œuvre dans le financement des soins, il est promu une décentralisation accrue de la santé auprès des collectivités locales, en permettant souvent à celle-ci de négocier les tarifs hospitaliers.
Là encore, les résultats de ces réformes peuvent être diversement appréciés. On notera toutefois que la Finlande est, selon une étude proche de l’ONU, considérée comme le pays le plus heureux du monde au regard notamment de la performance de son système de santé. Celui-ci repose très largement sur une décentralisation des soins et des décisions selon une logique géographique.
La France face à ces expériences
Aucune de ces réformes n’est véritablement nouvelle. Nous laissons ici de côté les autres réformes moins emblématiques, pour noter l’importance de l’introduction de mécanismes concurrentiels et de décentralisation dans les systèmes de couverture santé. De nombreux pays ont considéré au fil du temps que l’absence de concurrence, y compris dans des contextes publics ou étatiques, participait à la dégradation des performances collectives et nourrissait les difficultés de financement.
Face à ces convictions, la France semble relativement à rebours de ses voisins européens. Depuis les années 80, elle tend en effet à encadrer de façon grandissante la maladie et son écosystème dans un carcan médiatique. De façon très symbolique, la mise en place de la Protection Universelle Maladie (PUMA) en 2017 souligne bien le tropisme public centralisateur français, quand la plupart des pays industrialisés s’attachent au contraire à suivre un mouvement inverse.
La présente note examine les possibilités « politiques » d’inversion de la logique à l’œuvre, et les pistes réalistes d’une introduction novatrice et équilibrée de mécanismes concurrentiels dans le financement de la maladie.
Pour une santé plus solidaire en France
Une réforme de l’assurance maladie introduisant des critères de concurrence sans contrepartie solidaire poserait très vraisemblablement un grave problème d’acceptabilité sociale en France. L’opinion publique est en effet « travaillée » par l’image d’Épinal accolée au système américain d’une « médecine à deux vitesses », avec des malades à l’agonie laissés soin par les hôpitaux parce qu’ils n’avaient pas les moyens de souscrire un contrat santé.
Tant que la notion de concurrence en santé suscitera immédiatement l’angoisse de cette extrémité, il ne sera pas possible d’envisager des réformes concurrentielles en France.
C’est pourquoi il est indispensable d’envisager au préalable la contrepartie nécessaire à une réforme concurrentielle de la santé en France. Celle-ci passe par une amélioration substantielle des dépenses consacrées aux affections de longue durée, pour lesquelles le reste à charge zéro doit être un objectif à moyen terme.
La sécurisation des affections de longue durée
Pour purger l’angoisse d’un abandon sans soin en cas de maladie grave, il est indispensable de sécuriser la prise en charge des affections longue durée, aujourd’hui tarifées à « 100% ». Les dépenses consacrées à ces pathologies sont estimées à 95 milliards € annuels[5] en 2016 par l’assurance maladie. Elles concernent environ 10 millions de Français. Avec un reste à charge moyen de 750 € par tête, il faudrait donc améliorer les dotations d’environ 7,5 milliards € pour garantir une santé totalement solidaire, c’est-à-dire une prise en charge satisfaisante du « risque lourd ».
Dans le même temps, la forte croissance des dépenses liées à ces affections constitue un défi important pour le système de santé. D’une part, certaines pathologies sont en forte croissance, comme le diabète. D’autre part, les dépenses afférentes à des traitements nouveaux (comme les immunothérapies contre le cancer), sont sources de déséquilibres importants, et prévisibles, pour l’assurance maladie.
Dans cette perspective, le pouvoir exécutif gagnerait à sanctuariser les recettes destinées à prendre en charge ces affections de longue durée avec un objectif d’éradication des restes à charge. Une mesure importante consisterait donc à :
- Poser le principe d’un financement des affections de longue durée par la CSG, au besoin avec un cantonnement ad hoc. Cette « CSG maladies graves » serait systématiquement relevée pour assurer l’équilibre des dépenses concernées. Le législateur devrait le cas échéant opérer des choix de financement ailleurs pour équilibrer les comptes. Cette CSG rattachée à une dépense facile à comprendre et à justifier deviendrait le cœur de l’assurance maladie, dont le choix de la fiscalisation des recettes serait ainsi clairement assumé.
- Poser le principe d’un objectif de zéro reste à charge pour les personnes souffrant d’une affection longue durée. À titre intermédiaire, et dans un souci de mitigation du risque, il pourrait être proposé l’instauration d’un bouclier sanitaire de 500€ pour ces personnes : aucun malade souffrant d’une affection longue durée ne pourrait subir un reste à charge annuel supérieur à 500€, quelles que soient les affections dont il souffrirait par ailleurs (hors dépenses d’optique et prothétiques non causées par son affection). Cette mesure permettrait de limiter les effets de passager clandestin.
Ce dispositif simple à comprendre garantirait une bonne lisibilité à l’engagement solidaire de la réforme.
Financement de cette mesure
On notera que, selon le rapport 2018 de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale[6], le produit de la CSG s’élèverait désormais à 93 milliards €. Autrement dit, une réaffectation complète de la CSG au financement des affections longue durée permettrait d’en couvrir le coût, dès lors que le produit de la taxe sur les tabacs y seraient également affectés (environ 15 milliards € annuels).
Pour une santé qui responsabilise les assurés sociaux
En cohérence avec les réformes déployées dans les autres pays européens, la France doit désormais s’attacher à insuffler des mécanismes de libre choix des assurés dans l’organisation de sa protection contre la maladie (et spécialement dans le choix des organismes en charge de l’indemnisation du risque). Cette ouverture répond en effet à plusieurs objectifs immédiats cohérents avec l’intérêt général :
- L’intégration d’éléments de choix individuels participe à la responsabilisation des assurés dans l’organisation du système de protection sociale. Elle facilite l’acceptation des grands choix destinés à équilibrer les comptes des régimes.
- L’ouverture à la concurrence au sein du système de santé permet de réduire les rentes et favorise l’implantation de logiques performatives ainsi que la prévention ou la mitigation des risques. Elle est productrice de démarches vertueuses.
Les conditions d’implémentation de cette concurrence sont évidemment cruciales.
Périmètre du libre choix dans le système de santé
Dans le système futur projeté ici, le libre choix des assurés concernerait l’ensemble des affections ne relevant pas de la longue durée. Pour cet ensemble, la sécurité sociale perdrait donc son monopole et ne procèderait plus, en tant qu’organisme monopolistique, au remboursement des soins au premier euro.
Comme on le verra plus loin, la sécurité sociale disposerait toutefois de la faculté, comme en Allemagne, de proposer aux assurés des contrats facultatifs de remboursement. Elle disposerait de fait d’un avantage concurrentiel dans cette proposition, puisqu’elle conserverait le monopole de l’indemnisation des affections longue durée, ce qui la maintiendrait comme opérateur incontournable pour le gros risque.
Volume financier global de ce dispositif
L’ouverture au libre choix de l’assuré concernerait les dépenses maladies hors affections de longue durée (dont le montant sera substantiellement revalorisé). Considérant que l’ONDAM porte aujourd’hui sur une somme avoisinant les 200 milliards €, la dépense concernée par la réforme systémique proposée serait d’environ 100 milliards €, soit une dépense de l’ordre de 1.500€ annuels par habitant.
Mise en place d’un revenu santé universel
Pour éviter l’insolvabilité des ménages face à cette dépense nouvelle, l’État mettrait en place une allocation universelle dédiée de 150 € mensuels pour chaque habitant et versée pour couvrir les frais de souscription d’un contrat santé. Une famille composée d’un couple et de deux enfants disposerait donc d’une somme de 600 € mensuels pour pourvoir à ses besoins d’assurance.
Ce contrat servirait à rembourser les prestations dites de « petit risque ».
L’allocation mensuelle ne serait libérable que pour souscrire à un contrat santé. Elle ne serait pas versée « en liquide ». Les assurés disposeraient de la faculté de souscrire à des garanties complémentaires ou plus favorables que celles correspondant à un montant de 150 € mensuels.
Conditions de souscription d’un contrat d’assurance santé
Les assurés sociaux auraient la faculté de souscrire aux contrats santé de leur choix, auprès de l’opérateur santé de leur choix. La concurrence permettrait donc d’espérer la souscription du contrat le mieux adapté aux besoins de chacun.
Ces contrats ne concerneraient que les soins et biens médicaux proposés en dehors des affections longue durée.
Rôle futur de l’assurance maladie
Dans ce dispositif, l’assurance maladie actuelle pourrait elle-même proposer des contrats concurrentiels, au même titre que les autres assureurs santé. Elle ne serait donc ni écartée ni disqualifiée dans cette évolution, dont elle pourrait même tirer profit à condition de faire évoluer sa culture.
De cette façon, la France réaliserait la mutation entamée en Allemagne avec la loi de 1992. Le statut des CPAM évoluerait pour permettre la libre affiliation des assurés à la caisse de leur choix.
Mise en place d’une mécanique d’accords d’entreprise « À l’allemande »
Pour épauler cette mise en place, qui aurait un fort impact sur les complémentaires santé, une fiscalité favorable des contrats d’assurance santé serait reconstituée. Elle viserait en particulier à encourager les entreprises à étendre leur participation au financement de ces contrats, sous forme d’accords d’entreprise autorisant une souscription collective.
Financement de cette mesure
Les 100 à 120 milliards de cette mesure seraient financés par le redéploiement des crédits existants dans l’ensemble de la santé. Précisément, les 90 milliards € de cotisations actuelles, le produit du forfait social sur les contrats complémentaires et le produit de la taxe CMU seraient affectés au versement de cette allocation.
Le principe général de ce dispositif est de fonctionner à moyens constants, par redéploiement des produits existants.
Pour une santé plus compétitive
Dans ce dispositif d’ensemble, plusieurs mesures interviendraient pour améliorer la qualité de service dans la santé publique et accompagner les stratégies de mitigation du risque rendues possibles par les dispositions exposées ci-dessus. Cet accompagnement viserait à réallouer d’importants moyens en faveur du traitement des affections longue durée, et à repenser peu à peu la logique de « taille critique » dans les établissements hospitaliers, dont la pertinence semble critiquable.
Rationalisation de la fonction publique hospitalière
Progressivement, le statut de la fonction publique hospitalière serait réservé aux seuls agents des hôpitaux universitaires. Les autres agents seraient détachés dans des contrats de droit privé relevant de la convention collective de l’hospitalisation privée, exception faite des personnels de direction. Cette mesure permettrait de déconcentrer la gestion des personnels et d’aligner l’ensemble des personnels hospitaliers (public ou privé) sur un contrat unique.
Réorganisation des centres hospitaliers universitaires
Les centres hospitaliers universitaires seraient désormais les seules structures hospitalières relevant directement de l’État. Les autres hôpitaux seraient régulés par les Autorités Régionales de Santé, sans que celles-ci ne disposent d’un pouvoir de gestion sur eux.
Développement de l’open data santé
L’accès aux données de santé anonymisées serait facilité pour l’ensemble des acteurs de l’innovation. Le dispositif de communication serait assoupli et permettrait ainsi la création d’un grand pôle big data santé, unique au monde. Il faciliterait à terme la mitigation des dépenses.
Ouverture aux réseaux de soins
Pour optimiser la mitigation des risques, les réseaux de soins intégrés seraient facilités. Ils disposeraient de la faculté de différencier les tarifs, dans la limite d’un plafond fixé par décret, selon les profils de risque présentés par les assurés.
RÉSUMÉ DES PROPOSITIONS
- Augmenter de 7,5 milliards € la prise en charge des affections longue durée
- Instaurer un bouclier sanitaire de 500 € annuels pour les affections longue durée
- Affecter la CSG à la prise en charge des affections longue durée
- Mettre en place un mécanisme de variation automatique de la CSG pour équilibrer le coût des prises en charge
- Affecter les taxes sur les tabacs à la prise en charge des affections longue durée
- Permettre le remboursement au premier euro des soins par les organismes complémentaires pour les assurés non atteints par une affection de longue durée
- Permettre aux caisses primaires d’assurance maladie de proposer des contrats facultatifs intégrant les remboursements complémentaires
- Développer les accords d’entreprise intégrant les remboursements santé au premier euro
- Verser un revenu universel maladie de 150€ mensuels par tête, dédié au financement de contrat santé
- Cantonner le produit des cotisations maladie et les diverses taxes sur la santé au financement du revenu universel maladie
- Recentrer le statut de la fonction publique hospitalière sur les CHU
- Déconcentrer les hôpitaux publics
- Limiter le rôle des ARS à une régulation des soins
- Développer l’open data santé
- Étendre le rôle des réseaux de soins
[1] IRDES, Questions d’économie de la santé, n°217, avril 2016 – http://www.irdes.fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/217-restes-a-charge-eleves-profils-assures-et-persistance-dans-le-temps.pdf
[2] LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=9375E7322DA6E3516B47CD33956E87C1.tplgfr32s_2?cidTexte=JORFTEXT000031912641&dateTexte=29990101
[3] CJUE, Arrêt BKK du 3 octobre 2013. http://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?docid=142606&doclang=FR
[4] Otto Kaufmann, la protection sociale en Allemagne. http://www.europaong.org/wp-content/uploads/2015/09/EUROPA-CEPSE-ALLEMAGNE.pdf
[5] http://www.mutualistes.com/nouveaux-chiffres-de-l-assurance
[6] http://securite-sociale.fr/IMG/pdf/ccss-juin2018-version_5_juin_2018.pdf
