L’application des nouveaux contrats responsables et RAC0 (reste à charge zéro) doit encore être cadrée par une circulaire qui paraîtra avant la fin de l’année. Un projet de circulaire est déjà accessible et permet de connaître les grandes lignes des modalités pratiques d’adaptation.
Le document en préparation a été publié par nos confrères de la presse spécialisée. Pour ceux qui auraient besoin d’un rappel des nouvelles obligations, pas de panique ! La circulaire rappellera toutes les obligations découlant des nouveaux critères responsables incluant le RAC0.
Les précisions cruciales pour la prise en charge de l’optique
Nos lecteurs le savent, dans les nouveaux contrats responsables incluant le RAC0, l’âge déterminant la périodicité de remboursement pour les lunettes passe de 18 ans à 16 ans. A partir du 1er janvier 2020, un mineur de moins de 16 ans, pourra se voir rembourser un équipement tous les ans (des remboursements supplémentaires sont possibles en cas d’évolution de la vue). Toute personne de 16 ans et plus ne pourra être remboursée que d’un équipement tous les 2 ans, à moins que sa vue n’évolue.
Ce n’est pas tout. Le projet de circulaire ajoute que tout enfant de moins de 6 ans pourra se voir rembourser un équipement tous les 6 mois dans le cas où la monture ne serait pas adaptée à la morphologie du visage de l’enfant. La condition supplémentaire est que cette incommodité doit entrainer une perte d’efficacité du verre correcteur.
A partir de quelle date s’apprécie la périodicité ? La circulaire indique que ces périodes « s’apprécient à la date d’acquisition de l’équipement, entendue comme la date de paiement de ce dernier par l’assuré« . Les périodes ne sont donc pas des années civiles. Mais comment conceptualiser la périodicité sir l’assuré acquiert d’un côté sa monture, et plus tard ses verres ? La circulaire précise que c’est à partir de « la date d’acquisition du dernier élément de l’équipement » que la période commence à courir.
Une autre question se pose, comment apprécier la périodicité de prise en charge pour les prises en charges effectués avant le 1er janvier 2020 ? Le projet de texte indique que les organismes de complémentaire santé doivent se baser sur le « dernier remboursement d’optique médicale effectué par l’assurance maladie obligatoire« .
Dernière subtilité, et ce n’est pas la moins importante : les organismes assureurs pourront rembourser deux équipements dans des cas précis. En effet, le projet de circulaire indique que si un assuré a un problème de vision de près et de loin et qu’il ne souhaite pas avoir de verres progressifs ou multifocaux, il peut acheter deux paires de lunettes : une pour chaque type de correction. Dans un tel cas, les « contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux équipements, sur la période correspondant à son cas, corrigeant chacun un des deux déficits […]. Les règles de couverture par les contrats responsables sont applicables à chacun des équipements considéré individuellement (plancher, plafond, délai de renouvellement…)« . On retient de cette mesure que le double remboursement d’équipements optiques destinés à corriger un défaut de vision spécifique n’est pas une obligation pour les organismes de complémentaire santé, cela reste une possibilité.
Les précisions sur la périodicité de remboursement des prothèses auditives dans les contrats responsables
Les prothèses auditives ne pourront être prises en charge qu’une fois tous les 4 ans dans le cadre des contrats responsables. Cela s’appliquera à partir du 1er janvier 2021. Cette périodicité s’applique individuellement à l’équipement prévu pour chaque oreille. D’après le projet de circulaire, c’est à partir de la date de paiement de l’équipement de l’aide auditive par l’assuré, à l’issue de sa période d’essai, que la période commence.
Tout comme pour l’optique, en cas d’achat effectué par l’assuré avant le 1er janvier 2021, l’appréciation de la période de 4 ans se fait à partir du dernier remboursement fait par l’assurance maladie obligatoire.
Comment s’adapter en santé collective ?
Le projet de circulaire consacre un développement intéressant aux contrats collectifs obligatoires en complémentaire santé. D’abord, il est rappelé que les partenaires sociaux sont tenus de mettre en conformité les accords santé avant le 1er janvier 2020. Nous savons qu’à l’heure actuelle, très peu de branches ont véritablement entamé des négociations sur le sujet (celle de la propreté est l’une des seules à avoir signé un avenant).
Toutes les DUE et tous les accords devront être adaptés au 1er janvier 2020 pour l’optique et le dentaire, et au 1er janvier 2021 pour l’auditif. Cependant, un délai d’un an, jusqu’au 31 décembre 2020, est donné aux négociateurs d’accords collectifs, de conventions, ou d’accords référendaires pour se conformer aux nouveaux contrats responsables et au RAC0. Ce délai n’est possible que si le contrat mis en place par l’entreprise est, lui, bien conforme au cahier des charges.
