Mais qui a compris la « stratégie de transformation du système de santé » présentée hier par Édouard Philippe et Agnès Buzyn? Alors que les personnels des hôpitaux publics et des établissements pour personnes âgées sont régulièrement en grève pour protester contre leur stress au travail, le gouvernement propose un plan conceptuel, nébuleux, dont la lecture est loin d’être accessible à tous…
De l’hôpital, et singulièrement de l’hôpital public, on connaît beaucoup de problèmes concrets qui semblent insolubles.
En premier lieu, la souffrance des personnels, nourrie par un management obsédé par les problématiques budgétaires de l’hôpital, a pris des proportions telles que les grèves ou les conflits ouverts se multiplient et deviennent un vrai sujet d’empêchement. En second lieu, les restrictions budgétaires obligent à des fermetures d’établissements qui suscitent également de nombreux conflits. En troisième lieu, l’évolution des pratiques médicales, notamment le développement d’une chirurgie ambulatoire au détriment de l’hospitalisation est un noeud gordien qui semble difficile à dépasser.
On s’attendait à ce que tous ces points soient traités dans le plan de transformation de l’hôpital.
Et ils ne le sont pas. En tout cas pas clairement.
Le mystère des cinq chantiers de la transformation du système de santé
Il suffit de lire le dossier de presse pour comprendre le caractère totalement éthéré du projet présenté par le gouvernement, et désormais soumis à concertation. On lira par exemple que le premier chantier est intitulé:
INSCRIRE LA QUALITÉ ET LA PERTINENCE DES SOINS AU CŒUR DES ORGANISATIONS ET DES PRATIQUES
Oh! que ça sent bon la note de synthèse de l’ENA. Mais ça veut dire quoi au juste? Le gouvernement ne pouvait mieux illustrer la rupture entre la « base » et les décideurs qu’en ouvrant son projet de transformation de l’hôpital par cette devise d’une abstraction totalement désincarnée.
Il faut lire les lignes qui suivent pour percer le mystère de cette phrase énigmatique:
La ministre des Solidarités et de la Santé a donc demandé à la Haute autorité de santé de lui proposer dès cette année, des indicateurs de qualité des parcours qui portent sur les dix pathologies les plus fréquentes (par exemple le diabète ou l’insuffisance rénale). Ces indicateurs seront systématisés durant l’année 2019.
Autrement dit, la « tête de gondole » du projet gouvernemental consiste à proposer des indicateurs de qualité… Voilà qui reste très « ENA ». L’idée n’est pas en soi inintéressante. Reste à savoir si elle est à la hauteur des enjeux.
Les autres chantiers sont à l’encan. On y trouve « REPENSER LES MODES DE RÉMUNÉRATION, DE FINANCEMENT ET DE RÉGULATION », « ACCÉLÉRER LE VIRAGE NUMÉRIQUE », « ADAPTER LES FORMATIONS ET LES RESSOURCES HUMAINES AUX ENJEUX DU SYSTÈME DE SANTÉ », « REPENSER L’ORGANISATION TERRITORIALE DES SOINS ».
Qu’en termes choisis ces choses-là sont dites! Rien donc (ou juste un paragraphe éthéré), sur la souffrance des personnels.
Un plan à long terme… mais vraiment ambitieux?
Le plan du gouvernement est ambitieux. Il s’inscrit dans la réflexion et la durée.
On ne se plaindra pas de voir l’action publique ne pas céder à la dictature de l’urgence pour se donner le temps de réfléchir et de réformer en profondeur. On s’en féliciterait même.
Mais du même coup, on se demande pourquoi le plan de transformation du gouvernement ne met pas en jeu les vrais sujets de l’hôpital. Dans ceux-ci on rangera trois mots-clés: la taille, la nature juridique, le statut des personnels.
La fin du big is beautiful?
Premier point: on voit bien le prix à payer pour la concentration grandissante des hôpitaux. Les coûts de structure y sont de plus en plus importants. Au nom de la mythique taille critique, l’hôpital devient de plus en plus gros, plus lourd, de moins en moins agile. Cette particularité explique pourquoi la fonction publique hospitalière compte autant d’administratifs que de médecins: 110.000 environ. Autrement dit, dans le hôpital français, il faut un bureaucrate pour servir un médecin. Le bon sens ne suppose-t-il pas que le gouvernement mette sur la table la question de la taille des établissements? Une entreprise poserait la question, à coup sûr. On regrettera que cette question ne figure pas dans le plan de transformation officielle.
Mais pourquoi des hôpitaux publics?
Autre question: pourquoi le gouvernement, qui privatise et cède à tout va les joyaux de l’industrie française n’envisage-t-il pas de privatiser les hôpitaux publics?
C’est quand même curieux cette façon d’expliquer que, lorsqu’il s’agit de domaine industriel ou de souveraineté, tous les arguments sont bons pour disqualifier l’action publique. Mais lorsqu’il s’agit de santé, la vérité d’hier devient erreur. Et soudain, la « régie », l’action publique directe sur une activité concurrentielle devient bonne.
On gagnerait pourtant à mettre sur la table la question du statut public de ces établissements de moins en moins soutenables financièrement.
Mais pourquoi des fonctionnaires dans les hôpitaux?
Dernière question que le gouvernement ne pose pas: le maintien du statut de la fonction publique dans les hôpitaux. Il se contente d’évoquer son assouplissement, mais maintien le tabou sur la privatisation même des personnels.
Pourtant, les cliniques privées, qui représentent un tiers de l’hospitalisation en France, ont beaucoup moins de problèmes de personnel que les hôpitaux publics. La souffrance au travail y semble moins forte, moins intense, moins insupportable.
Le gouvernement serait donc bien inspiré, dans l’intérêt des personnels, de poser aussi ces questions. Mais on comprend que ces réforme systémiques, parce qu’elles remettraient en cause le dogme de la « protection » du citoyen par l’État, n’ont pas leur place dans la révolution jeune-turc du président.
