C’est le mercredi 1er avril 2015 que les nouveaux critères des contrats responsables en complémentaire santé entrent officiellement en vigueur. Quels sont les tenants et aboutissants de la réforme ?
Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?
Afin de maîtriser les dépenses de santé, le mécanisme du contrat dit « responsable » a été mis en place. Ce système encourage les individus à être vertueux dans leurs dépenses liées à la santé.
Les contrats responsables ont alors pour objectif de cadrer les contrats de complémentaire frais de santé concernant les dépenses en santé qui peuvent être remboursées et surtout dans quelles limites elles le sont. Des planchers et des plafonds de remboursements sont ainsi prévus par décret pour des catégories spécifiques de prestations de soins.
Quels sont les avantages du recours au contrat responsable ?
Si le contrat en complémentaire santé est « responsable », l’entreprise bénéficie d’exonérations de charges sociales et les salariés peuvent déduire leur cotisation annuelle à l’organisme assureur de leurs revenus imposables.
L’entreprise est exonérée au maximum de 6 % du plafond annuel de la Sécurité sociale (PASS) et de 1,5 % du salaire brut annuel par salarié. Au total, l’exonération ne peut pas excéder 12 % du PASS, fixé à 37 584 € en 2014. Cela représente une exonération maximale par personne de 4 510 euros sur l’année. Cependant, les entreprises de plus de neuf salariés doivent s’acquitter d’un forfait social équivalent à 8 % de leur participation au contrat d’assurance santé.
Le salarié peut, quant à lui, déduire ses cotisations annuelles à la mutuelle de ses revenus imposables, dans la limite de 16 % du PASS, soit 6 013 euros par an.
Quelles sont les garanties du contrat responsable ?
Les garanties des nouveaux contrats responsables sont précisées par le décret du 18 novembre 2014 et sont inscrites à l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale :
– prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (hors cures thermales, homéopathie et médicaments au service médical rendu faible ou modéré qui sont remboursés à 15% ou 30% par l’Assurance maladie) ;
– couverture intégrale du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
– Si le contrat le prévoit, prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins à hauteur de 125% du tarif de la sécurité sociale puis 100% à compter de 2017 (tarif minoré à hauteur de 20% du tarif de responsabilité) ;
– Si le contrat le prévoit, prise en charge des dépenses d’optique en respectant des planchers et plafonds très détaillés pour le remboursement d’une paire de lunettes tous les deux ans. Les montants minimums vont de 50 euros à 200 euros. Les montants maximums vont de 470 à 850 euros pour les plafonds. La prise en charge de la monture incluse dans ces limites ne peut excéder 150 euros. La limite de remboursement bisannuel ne s’applique pas pour les mineurs ainsi qu’en cas de changement de la vue de l’adulte, dans ces deux cas le remboursement des lunettes est annuel.
Quels sont les délais d’application ?
En principe, les nouveaux critères doivent être appliqués à partir du mercredi 1er avril 2015.
Plusieurs cas de figures ont été prévus par le législateur pour permettre notamment aux contrats collectifs d’entreprise de s’adapter progressivement :
– tous les nouveaux contrats, qu’ils soient collectifs à adhésion facultative ou bien individuels doivent être conformes aux critères du 18 novembre 2014 pour être responsables.
– les contrats individuels déjà en cours devront se conformer aux nouveaux critères responsables dès leur 1er renouvellement postérieur au 1er avril 2015. Dans tous les cas, ils ont jusqu’au 1er janvier 2016 pour s’adapter aux nouveaux contrats responsables s’ils veulent se maintenir dans cette catégorie.
– les contrats d’assurance collective à adhésion obligatoire qui existaient avant le 9 août 2014 (date de publication de la loi de financement rectificative de la sécurité sociale) continuent d’appliquer les anciens critères responsables mais dès lors qu’ils sont révisés postérieurement à cette date, ils doivent appliquer les nouveaux critères pour être responsables.
– Au plus tard, tous les contrats d’assurance collective complémentaire santé « responsables » doivent être conformes aux critères du décret du 18 novembre 2014 à partir du 31 décembre 2017.
