La DREES a publié, le 23 mars 2017, le rapport de l’Observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale.
L’Observatoire, créé par décret du 18 novembre 2014, a pour objectif d’étudier le champ de l’optique médicale, d’en suivre et analyser les évolutions.
L’essentiel de la dépense en optique étant financé par les organismes complémentaires, l’Observatoire est également chargé d’étudier le niveau de couverture par les contrats complémentaires en santé.
L’objectif du rapport est de consolider l’ensemble des données disponibles dans le secteur de la prise en charge en optique médicale.
Quelles garanties en optique dans les complémentaires santé avant les contrats responsables ?
Le contrat responsable permet d’encadrer les dépenses de santé grâce au respect d’un certain nombre d’obligations et d’interdictions en termes de prestations santé.
Selon le rapport de l’observatoire, en 2014, soit avant l’entrée en vigueur des nouveaux contrats responsables, pour l’achat d’un ensemble monture et verres simples facturé 550 euros par un opticien dont 200 euros au titre de la monture et 350 euros au titre des verres et remboursé 4,45 euros par la sécurité sociale, la moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtient de leur assurance complémentaire une garantie inférieure à 215 euros.
Le rapport souligne que les prises en charge des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels.
En effet, la moitié des personnes couvertes par un contrat collectif parmi les plus souscrits obtient une prise en charge supérieure à 285 € contre moins de deux personnes couvertes par un contrat individuel sur dix.
Entre 2006 et 2014, la prise en charge des lunettes à verres simples par les contrats complémentaires, collectifs comme individuels, a beaucoup progressé, en particulier celle des contrats haut de gamme.
En effet, en 2014, pour l’achat d’un ensemble monture et verres complexes facturé 900 € par un opticien dont 200 € au titre de la monture et 700 € au titre des verres et remboursé 14,15 € par la Sécurité sociale, la moitié des bénéficiaires des contrats les plus souscrits obtient de leur assurance complémentaire une prise en charge inférieure à 340 €.
Le rapport indique que la même progression de la prise en charge a été relevé, entre 2006 et 2014, pour les lunettes à verres complexes.
Quelles garanties en optique dans les complémentaires santé avec les contrats responsables ?
Le décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales a fixé des planchers et des plafonds de prise en charge.
Cette garantie s’applique, s’agissant des lunettes, aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Cette restriction ne s’applique cependant ni aux mineurs ni aux patients dont la vue a évolué.
Le tableau 9 du rapport synthétise les différents planchers et plafonds de prise en charge par équipement en conformité avec les contrats responsables.
Ainsi, notamment, pour deux verres simple foyer (dont la sphère est dans [-6,00 et + 6,00] et dont le cylindre est ≤ à + 4,00), la prise en charge minimum correspond soit au ticket modérateur (TM) soit à 50 euros ; quant au maximum, il est de 470 euros dont 150 euros maximum pour la monture.
Pour un verre simple foyer (dont la sphère est <-6,00 ou >+ 6,00) ou un verre simple foyer (dont le cylindre est > à +4,00) ou un verre multifocal / progressif, la prise en charge doit respecter un minimum équivalent au TM ou à 200 euros ; la garantie maximale doit être de 800 euros dont 150 euros au maximum pour la monture.
Quelles garanties en optique dans les complémentaires santé en fonction de l’âge ?
Selon le rapport de l’Observatoire, les assurés de 25 à 59 ans sont, en moyenne, mieux pris en charge par les organismes complémentaires en optique simple et complexe que les assurés de moins de 25 ans ou de 60 ans ou plus.
Pour toutes les classes d’âge, les garanties des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels. Cet écart est maximum pour les plus jeunes et plus réduit pour les assurés de 60 ans ou plus
Le tableau 12 du rapport porte sur le niveau de garanties moyen en 2011 et 2014 des complémentaires santé e, optique simple et complexe, selon le type de contrat et par classe d’âge.
Le tableau révèle notamment qu’en 2014 pour l’optique simple, les moins de 25 ans étaient pris en charge à hauteur de 325 euros dans les contrats collectifs contre 265 euros pour les 60 ans ou plus.
En optique complexe, l’écart se creuse davantage puisque les personnes de 25 à 59 ans sont pris en charge, dans les contrats collectifs, à hauteur de 500 euros contre 395 euros pour les 60 ans ou plus.
