La Commission des clauses abusives a rendu une recommandation dressant la liste de 38 clauses devant être supprimées des contrats de complémentaire santé. Cette recommandation donne une explication propre à chacune des clauses et permet de comprendre que certains contrats de complémentaire santé, parfois directement inspirés des accords collectifs, sont abusifs.
Clauses abusives : attention aux tableaux de remboursements
La recommandation n°17 concerne les tableaux de remboursements des contrats de complémentaire santé. La Commission des clauses abusives précise bien que l’unité du remboursement doit impérativement être mentionnée : le tableau ne peut pas contenir un “150%” sans dire à quoi se rapporte ce pourcentage. S’agit-il des frais réels ? De la base de remboursement de la sécurité sociale ? Du plafond mensuel de la sécurité sociale ?
Les accords collectifs de complémentaire santé oublient parfois (c’est rare) de donne l’unité de remboursement. Il est impératif que les contrats le fassent. Dans le cas contraire, l’adhérent n’a pas eu une connaissance effective suffisante de la stipulation au moment de la signature du contrat.
Les délais de carence sont abusifs
La recommandation n°18 vise directement les délais de carence présents dans certains contrats notamment pour bénéficier du degré élevé de solidarité. Or, la Commission précise bien que ces délais de carence sont abusifs.
Attention au respect du secret médical
Dans sa recommandation n°23, la Commission indique que l’assuré peut refuser de transmettre des pièces justificatives au titre du secret médical. Un contrat ne peut donc pas empêcher au bénéficiaire d’être remboursé si celui-ci peut faire jouer le secret médical.
La télétransmission ne peut pas servir de levier au paiement de cotisations manquantes
La recommandation n°29 indique qu’un contrat de complémentaire santé ne peut pas bloquer l’accès à la télétransmission pour un assuré qui n’aurait pas payé ses cotisations et qui serait allé chez un autre organisme de complémentaire santé.
Les organismes assureurs seraient bien avisés de réviser leurs clauses contractuelles en fonction des 38 recommandations.
