Il ne reste que 3 mois aux entreprises pour mettre en place une complémentaire santé collective en faveur de leurs salariés. Les partenaires sociaux sont de plus en plus nombreux à conclure des accords collectifs dans le cadre des conventions collectives nationales, afin de proposer un régime frais de santé de base à toutes les entreprises qui entrent dans le champ d’application de l’accord. Si ces accords collectifs sont souvent bien rédigés et semblent complets, il est important de ne pas laisser subsister certaines ambiguïtés au niveau des garanties proposées.
La conformité des garanties avec le panier ANI
C’est le décret du 8 septembre 2014 qui est venu préciser le contenu du panier minimal de soins qui doit être couvert par les accords collectifs en santé. Ainsi les garanties proposées par les accords frais de santé doivent couvrir le ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, le forfait journalier hospitalier, au moins 125% de la base de remboursement de la sécurité sociale sur les prothèses dentaires et l’orthodontie, et les frais d’optique à hauteur de 100 à 200 euros selon le type de verres. Le forfait en optique est aussi assorti d’une périodicité de remboursement : le remboursement doit pouvoir intervenir au moins tous les deux ans par équipement (2 verres et une monture), ou tous les ans si l’assuré est un mineur ou si la vue de l’adulte assuré a évolué.
Le respect de ces garanties minimales semble simple, pourtant, l’énoncé des garanties dans les accords collectifs peut facilement prêter à confusion.
La nécessaire précision des garanties dans les accords
De nombreux accords relatifs aux frais de santé fixent un tableau de garanties minimales à couvrir pour les entreprises qui entrent dans leur champ d’application.
Ces tableaux peuvent être très précis, comme c’est le cas de l’accord du 2 juillet 2015 conclu dans la convention collective nationale des gardiens et employés d’immeubles (IDCC 1043).
D’autres, sont plus laconiques et mériteraient de se voir apporter de précieuses précisions dans un avenant ultérieur par les partenaires sociaux. Il peut notamment s’agir de l’accord du 20 juillet 2015 conclu dans la convention collective nationale de l’immobilier (IDCC 1527).
Les partenaires sociaux semblent souvent inclure implicitement plusieurs actes médicaux dans une garantie, mais pour plus de clarté, il serait opportun d’apporter des informations supplémentaires. Par exemple, le fait pour un accord de rembourser les frais de kinésithérapie n’entraine pas le remboursement systématique de tous les frais d’auxiliaires médicaux : pourtant le panier ANI requiert le remboursement du ticket modérateur à la charge de l’assuré sur les frais d’auxiliaires médicaux, quels qu’ils soient.
L’imagerie médicale n’est pas en reste. Les actes d’imagerie médicale au sens large ne se résument pas à la garantie “radiologie” (rayons X) mais concernent aussi l’imagerie (résonance magnétique) ou encore l’échographie (ondes sonores). Ces trois actes doivent être remboursés au titre du panier ANI et il existe de nombreux accords santé qui assimilent l’acte de radiologie à l’ensemble de l’imagerie médicale.
Un autre type de garantie mérite une vigilance particulière, c’est le grand et le petit appareillage. De nombreux accords, dont celui de l’immobilier, semblent inclure implicitement le remboursement de cette prestation dans une catégorie “autres prothèses”. Mais l’appareillage médical n’est pas nécessairement une prothèse : cela peut être un véhicule pour handicapés, ou encore de simples bandages.
Lors de l’énoncé de l’intitulé des garanties remboursées, pour éviter toute mauvaise information des futurs assurés, les rédacteurs des accords doivent donc être très attentifs et le plus précis possible. En cas d’interprétation littérale d’un accord peu précis, il est probable que celui-ci soit déclaré non conforme au panier de soins minimal car certaines garanties implicites n’auront pas été détaillées dans le tableau de garanties.
