Le décret du 24 février 2017 relatif au contrôle des conditions permettant de bénéficier de la protection universelle maladie (PUMA) vient d’être publié au JO du 26 février 2017.
Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) remplace la couverture maladie universelle (CMU). La PUMA vise à simplifier l’ensemble des régimes d’assurance maladie en créant une couverture unique et commune à tous, dès lors que les conditions de résidence stable et régulière en France sont remplies.
Le décret du 24 février 2017 apporte des précisions quant aux conditions de régularité du séjour applicables aux étrangers qui souhaitent bénéficier de la PUMA. Le décret porte également sur le contrôle de ces conditions.
Le décret est entré en vigueur le lendemain de sa publication, soit le 27 février 2017.
Protection universelle maladie : la condition de régularité du séjour
L’article 1 du décret prévoit que pour bénéficier de la protection universelle maladie, il faut tout d’abord ne pas relever d’un régime de sécurité sociale d’un autre Etat et être de nationalité française ou en situation régulière au regard de la législation sur le séjour des étrangers en France.
La condition de régularité du séjour doit être appréciée au jour de la demande présentée pour bénéficier de la PUMA. Le décret apporte une précision importante en soulignant que même lorsque la demande est instruite postérieurement à la date de fin de validité du document présenté pour attester la régularité du séjour, l’appréciation de la condition de régularité se fait au jour du dépôt de la demande.
Le bénéfice de la PUMA ne peut être fermé pour les étrangers (non ressortissants de l’UE, de l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse) avant la fin du 12e mois qui suit la date d’expiration des titres ou documents attestant la régularité du séjour.
Comment s’effectue le contrôle de la régularité du séjour ?
L’article 2 du décret prévoit que les organismes en charge de la gestion des régimes obligatoires de sécurité sociale procèdent, sur la base des éléments dont ils disposent, à des vérifications du respect des critères relatifs à la stabilité de la résidence et à la régularité du séjour.
Il s’agit notamment, pour les organismes, de vérifier l’exactitude des déclarations effectuées par les bénéficiaires des prestations.
Ces organismes ont également la possibilité de solliciter les bénéficiaires des prestations pour leur demander de produire des éléments complémentaires. Ces éléments doivent être produits dans un délai maximal d’un mois à compter de la date de réception de la demande.
Le décret prévoit également que des contrôles complémentaires sur pièces ou sur place peuvent être effectués par des agents de direction des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité de sécurité sociale, des agents de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole ou encore des agents de la caisse national du RSI.
Quelles conséquences lorsque les conditions de régularité du séjour ne sont pas remplies ?
Lorsque les vérifications révèlent que les bénéficiaires des prestations ne remplissent plus les conditions de régularité du séjour et qu’en outre, les éléments produits par ces bénéficiaires sont insuffisants pour le justifier, le directeur de l’organisme notifie à l’intéressé qu’il dispose d’un délai d’un mois pour produire tout document attestant du respect des conditions.
La notification précise à l’intéressé les dispositions applicables en l’absence de réponse ou de réponse insuffisante.
Lorsque les documents produits sont insuffisants pour justifier le bénéfice de la prise en charge des frais de santé, la décision de fermeture de droit est notifiée à l’assuré.
Dans l’hypothèse où les conditions de stabilité de la résidence ne sont plus remplies, la date de fermeture des droits ne peut être antérieure au 45e jour suivant la date d’expédition de la décision de fermeture des droits.
La fermeture des droits entraîne la dénonciation de la carte d’assurance maladie des personnes concernées et son inscription sur la liste d’opposition prévue par le Code de la sécurité sociale.
