La “doxa” dominante en France impose d’affirmer qu’une assurance santé administrée protège plus efficacement les individus que la concurrence entre assureurs. Pour justifier cette idée, il est d’usage de comparer les 9% de PIB dévolus à la consommation de soins et de biens médicaux en France aux 15% ou 16% de la même dépense aux États-Unis. Ce mantra oublie de préciser que des pays où les assureurs santé sont en concurrence, comme en Allemagne, parviennent à de bien meilleurs chiffres que la France.
Mais en France même, l’exemple de la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés depuis 2013 permet d’illustrer la plus grande efficience du marché dans la protection des salariés par rapport au monopole. C’est ce que montre le bilan que nous avons dressé par la start-up Tripalio.
Une mise en concurrence systématique depuis 2013
Les professionnels savent que l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 sur la sécurisation du marché du travail avait créé une “protection” nouvelle: la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés, transposée dans la loi du 14 juin 2013. Après de longues discussions, le Conseil Constitutionnel avait fini par trancher sur les conditions pratiques de cette généralisation en considérant que celle-ci devait procéder en respectant la liberté d’entreprendre. À ce titre, les Sages avaient prohibé la désignation d’un assureur unique pour une branche professionnelle, et avaient décrété que chaque entreprise devait avoir le droit de choisir librement l’assureur santé de ses salariés.
Cette décision percutait une pratique alors en pleine expansion: le choix d’un assureur paritaire monopolistique par les partenaires sociaux des branches, dans des conditions de conflit d’intérêt extravagants. Ces assureurs paritaires étaient le plus souvent administrés par les négociateurs de branche qui leur attribuaient ces marchés.
Lorsque le Conseil Constitutionnel a rendu sa décision, beaucoup avaient affirmé contre toutes les évidences que la concurrence allait augmenter les prix. L’examen des tarifs pratiqués dans les branches depuis 2013 montre que le contraire s’est produit: ceux-ci ont baissé de plus de 6%, alors même que l’objectif de dépense de l’assurance-maladie ne cessait d’augmenter dans la même période.
Fallait-il généraliser la complémentaire santé?
Mais une première évidence s’impose, avant même la baisse des tarifs, sur l’efficience du marché. Elle est liée aux réalités démographiques.
En 2013, lorsque la généralisation est promulguée, qui oblige toutes les branches à négocier des accords santé avant le 1er janvier 2016, on estime que 6 millions de salariés sont couverts par une mutuelle d’entreprise, alors que seulement 80 des 700 branches françaises ont négocié un accord. Les entreprises n’ont pas attendu d’être obligées par la loi de proposer une “mutuelle” à leurs salariés pour leur assurer cet avantage en nature (les versements pris en charge par l’employeur sont alors défiscalisés). Le marché a fait son oeuvre: les entreprises ont procédé à des arbitrages libres et favorables aux salariés.
L’assurance collective en santé représente alors 44% de la couverture santé en France, contre 56% assurée par des contrats individuels.
En 2017, alors que tous les employeurs sont obligés de proposer une mutuelle à leurs salariés, cette proportion a à peine bougé. Les contrats individuels représentent encore 50% de la couverture santé en France. L’assurance collective n’a donc gagné que 6 points de parts de marché.
Pourtant, 200 branches ont négocié un accord santé, sur les 700 existantes, soit 120 accords conclus en trois ans. Désormais, 14 des 16 millions de salariés français sont couverts par un accord de branche en santé. Ce chiffre constitue la plus belle réussite de la généralisation.
Comment expliquer la distorsion dans les chiffres, entre un puissant mouvement de négociations conventionnelles et cette translation de 4 millions de personnes “seulement” vers un contrat collectif (ce qui, si l’on intègre les ayants droit, représente moins de 3 millions de salariés)? Essentiellement par le fait que près de 95% des Français étaient déjà couverts par une complémentaire santé, même sans obligation légale. La loi de 2013 leur a d’ailleurs permis de garder leur contrat individuel s’ils le souhaitaient.
Du point de vue de l’accès au droit, la généralisation n’a donc pas constitué une révolution. Elle est intervenue alors que le marché avait déjà fait son oeuvre.
Les vertus économiques de la mise en concurrence
Ce serait toutefois faire un procès injuste à la généralisation de la complémentaire santé que de prétendre qu’elle n’a servi à rien. Sa vertu majeure tient au développement de la concurrence entre les organismes complémentaires qu’elle a orchestrée et animée en un laps de temps très court. En supprimant les monopoles de branche, le Conseil Constitutionnel a en effet généralisé la concurrence entre mutuelles avant de généraliser les contrat avec les mutuelles.
L’analyse des tarifs imposés par les branches depuis 2013 montre que cette concurrence a rapidement produit ses effets: en trois ans, les tarifs ont en moyenne diminué de 6%, alors que les dépenses de l’assurance-maladie augmentaient d’environ 8%. Le contraste est ici frappant entre l’inflation qui touche les acteurs monopolistiques et les baisses de tarifs propres à l’activité concurrentielle.
Encore cette baisse eut-elle été plus importante si toutes les branches professionnelles avaient fait le choix d’imposer un tarif forfaitaire pour les garanties qu’elles imposent. Mais beaucoup d’entre elles indexent ce tarif sur le plafond annuel de la sécurité sociale qui augmente mécaniquement d’environ 3% par an. Sans cet effet pervers, les tarifs se seraient probablement effondrés à cause de la concurrence…
Si l’on pondère la moyenne de baisse des tarifs par les effectifs des branches, c’est un gain d’environ 750 millions d’euros annuels de pouvoir d’achat que la mise en concurrence a permis depuis 2013. Autrement dit, si la généralisation s’était appuyée sur des désignations monopolistiques comme les frondeurs de l’époque avaient eu l’intention de le faire à l’Assemblée Nationale, les salariés auraient perdu en moyenne 750 millions d’euros sans amélioration de leur couverture santé par rapport à ce que nous connaissons aujourd’hui. Cette somme aurait permis de financer les marges de groupes paritaires de protection sociale aujourd’hui à la peine pour adapter leur offre.
La mise en conformité de toutes les entreprises: un nouveau défi!
Si la généralisation profite “facialement” à 14 des 16 millions de salariés français, répartis dans 200 branches (sur 300 branches nationales: il en reste donc une centaine qui n’ont pas négocié…), elle est loin d’être un processus achevé. On a vu que beaucoup d’entreprises s’équipent, même sans accord de branche. Le fait que 100 branches n’aient pas rempli leur obligation de négociation n’est donc pas forcément fâcheux.
En revanche, et c’est plutôt à ce problème que le législateur devrait s’intéresser, rien ne prouve que, dans les branches qui ont négocié un accord, les entreprises soient en conformité avec celui-ci.
Deux cas de figure peuvent ici se présenter.
Le premier, le plus classique, est celui des entreprises qui avaient conclu un accord santé avant l’accord de branche, avec des garanties de leur choix. Lorsque l’accord de branche a imposé des garanties plus élevées, rien ne prouve que les entreprises ont adapté leur contrat ancien. Dans la pratique, très peu d’entreprises connaissent les accords de branche qui les régissent et rien n’incite donc à modifier un contrat existant.
Le deuxième cas de figure est celui de l’entreprise qui a choisi une complémentaire santé sans se préoccuper de savoir si elle respectait scrupuleusement l’accord de branche. Or les partenaires sociaux des branches ont parfois imposé des garanties baroques pour favoriser un acteur du marché (par exemple celui qui était auparavant désigné dans la branche).
Sur tous ces points, il reste probablement une grande campagne de mise en conformité des contrats d’entreprise à mener. Il n’en demeure pas moins l’essentiel: l’obligation légale n’a pas bouleversé un marché qui s’était déjà mis en place librement. En revanche, la clarification des règles du jeu par le Conseil Constitutionnel en 2013 a permis de structurer un marché concurrentiel grâce auquel les salariés sont protégés efficacement et à moindre coût.
Le bon sens voudrait que cet exemple soit aujourd’hui transposé à l’assurance maladie elle-même.
